lunes, 4 de agosto de 2008

SÍNDROMES GERÍATRICOS

SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Dr. Felipe Martínez Aronte

INTRODUCCIÓN
Una de la grandes justificaciones para que se apoyara el desarrollo de la geriatría ha sido la dificultad que se tiene en el abordaje de los problemas más frecuentes en esta población y por tanto, su retraso en el diagnostico y tratamiento. Con frecuencia este grupo de edad presenta manifestaciones atípicas de enfermedad y entre las que vamos a observar son precisamente los llamados Síndromes Geriátricos: la inmovilidad, las caídas, la incontinencia y el delirio entre los más importantes. Por tanto, es necesario que conozcan en forma general sus características, su manejo y prevención. El paciente geriátrico frágil sería aquel que por tener determinados déficit en múltiples áreas esté expuesto a presentar los diferentes síndromes geriátricos.
SÍNDROME DE INMOVILIDAD
Definición: la inmovilización es la reducción de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de funciones relacionadas con el sistema neuromusculoesquelético.1,2 Se le considera una vía común a través de la cual muchas enfermedades y trastornos del adulto mayor producen gran discapacidad.3 Con frecuencia contribuimos al deterioro de la movilidad de la población de edad avanzada. Epidemiología: 18% de personas mayores de 65 años tienen problema para movilizarse por sí mismos y a partir de 75 años, más de 50% tienen problemas para salir de su casa, estando un 20% confinados en su domicilio. De 7 a 22% de los pacientes geriátricos hospitalizados sufren restricciones físicas, ya sea en el postoperatorio inmediato, o por alteraciones del estado mental o caídas. Diversos estudios informan que muy pocas veces se menciona en la historia clínica las distintas situaciones de inmovilidad, y el personal que trabaja con este grupo de población no le da importancia al grado de capacidad funcional de sus pacientes.4 Etiología: Las causas de inmovilidad son: a) dolor y rigidez; b) parálisis y paresias; c) debilidad generalizada; d) alteraciones de los órganos de los sentidos; e) confusión, demencia y depresión; f) iatrogenia y miedo a caerse, g) incontinencia.
En 80% de los casos, los factores que llevan a la inmovilidad son múltiples, encontrándose en sólo 20% de los casos una sola causa de inmovilidad.
Consecuencias:
Físicas: generales
Debilidad desnutrición, hipotermia
Respiratorias: reagudización de EPOC, neumonías
Cardiovasculares: trombosis venosas profundas, tromboembolia pulmonar, hipotensión ortostática
Digestivas: anorexia, estreñimiento, incontinencia fecal
Urinarias: incontinencia urinaria, infección urinaria, retención urinaria, litiasis
Locomotor: atrofia, contracturas, osteoporosis
Piel, úlceras por presión
Inestabilidad, caídas, miedo a caídas
Mentales: delirio, depresión, ansiedad.
Sociales: aislamiento dependencia, institucionalización.
Valoración: tenemos que aplicar una historia clínica que incluya lo siguiente: investigar la naturaleza y duración de las discapacidades que causan la inmovilidad, problemas médicos que contribuyen a la inmovilidad, fármacos que afectan la movilidad, también debemos conocer cómo es el ambiente donde está viviendo y realizar una evaluación psicológica. En la exploración física: piel y estado cardiopulmonar. En la valoración musculoesquelética: fuerza y tono muscular, rango de movimiento articular, deformidades y lesiones de los pies, exploración neurológica completa.

Síndromes Geriátricos: la inmovilidad, las caídas, la incontinencia y el delirio.El paciente geriátrico frágil sería aquel que por tener determinados déficit en múltiples áreas esté expuesto a presentar los diferentes síndromes geriátricos.
Niveles de movilidad: movilidad en la cama, capacidad para trasladarse de la cama a una silla, movilidad en silla, movilidad en silla de ruedas, equilibrio de pie y marcha.5 Es también muy importante evaluar la funcionalidad del paciente a través de las diferentes pruebas que nos indique si hay limitación para poder realizar sus actividades de la vida diaria, así como también las actividades instrumentales.
Tratamiento y prevención Se tratarán las causas médicas detectadas, y se dará tratamiento a base de rehabilitación; se vigilará a través de la aplicación de las pruebas funcionales que nos indiquen la buena o mala respuesta al tratamiento. Debemos prevenir la inmovilidad que se presenta en el paciente cuando es hospitalizado, ya que a menudo puede conducir a una cascada de eventos, que pueden terminar en la institucionalización o muerte del paciente. Por esta razón se deberá movilizar al paciente lo antes posible, con movimientos activos y pasivos, y reforzando la realización de las actividades de la vida diaria. Tenemos que evitar los fármacos que dificultan la movilidad del paciente y se limitará el uso de restricciones físicas.6 Úlceras por presión: Son el resultado de la pérdida tisular por necrosis isquémica, generalmente derivada de la presión ejercida sobre una prominencia ósea. La compresión prolongada de los tejidos comprendidos entre el plano óseo y un soporte duro, provoca una isquemia–estasis del flujo sanguíneo, originando anorexia tisular, que conduce finalmente a la necrosis.7 Es una de las complicaciones más difíciles de tratar del síndrome de inmovilidad. Sin embargo, hay otros factores que también pueden contribuir a que se presenten: incontinencia urinaria y fecal, desnutrición, anemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, lesión neurológica, trastornos vasculares periféricos, deshidratación, piel seca o descamativa y alteración del nivel de conciencia.8 Valoración clínica: Estadio I. Hiperemia que blanquea (eritema cutáneo). Estadio II. Hiperemia que no blanquea. Estadio III. Formación de ampolla y escara. Estadio IV. Ulceración. Desde el punto de vista de su extensión se clasifican en: Grado 1. Respuesta inflamatoria que abarca todas las capas de tejidos blandos, con un área de ulceración confinada a epidermis. Grado 2. Se extiende a través de la dermis hasta la grasa subcutánea. Grado 3. Úlcera que se extiende a través de los tejidos subcutáneos hasta la fascia profunda. Grado 4. La lesión llega al músculo y a estructuras más profundas. Para la detección de los pacientes geriátricos con riesgo de desarrollar úlceras por presión, se han desarrollado diversos instrumentos de evaluación de los cuales el más utilizado es la escala de Norton (Cuadro 1).
Tratamiento
El mejor tratamiento es siempre la prevención, la educación al cuidador y al profesional de la salud en todas las medidas dirigidas a aliviar la presión.
Cambios de posición cada dos horas.
Evitar el sedentarismo. Las sillas deben ser cómodas y tener respaldo vertical con almohadilla especial de alta consistencia, evitando usar almohadas y donas.
La piel debe permanecer limpia y seca.
Enseñar al paciente a realizar cambios frecuentes de posición.
Determinar la necesidad de recursos técnicos de protección, como por ejemplo colchones especiales (de agua, aire, etc.).SÍNDROME DE CAÍDASDefinición: La caída se define como una precipitación al suelo, repentina, involuntaria e insospechada, con o sin lesión secundaria, confirmada por el paciente o un testigo. Epidemiología: los accidentes son la 6ª causa de mortalidad en personas mayores de 75 años, y de éstos, las caídas son la principal causa, 20% de los hombres mayores de 65 años y 40% de las mujeres de 65 años y más, tienen historia de caídas. El riesgo es mayor en personas hospitalizadas, sobre todo en la etapa inmediata a su ingreso, por rechazo a una actitud sobreprotectora. La complicación más frecuente es la fractura de cadera, y ésta, a su vez, los vuelve más vulnerables para la hospitalización y dependencia, y la mortalidad se eleva a 15% para personas de la comunidad y 45% para aquellos que están en instituciones.1 Etiología: La mayoría de las caídas es ocasionada por diversas causas que se dividen en intrínsecas y extrínsecas.
Causas intrínsecas:
Relacionadas con la edad
Cambios en el control postural: alteraciones en la propiocepción, disminución de los reflejos, disminución del tono muscular, aumento del balanceo postural.
Cambios en la marcha: menor elevación de los pies al caminar, pasos más cortos y menor velocidad
Enfermedades agudas y crónicas (a mayor número de enfermedades aumentará el riesgo de caídas) y el consumo de ciertos medicamentos
(Cuadro 2)
Causas extrínsecas:
Suelos: deslizantes, mojados, alfombras sin apoyo.
Cuarto de baño: falta de barreras de apoyo, retretes de altura inadecuada, ausencia de antiderrapantes.
Cocina: difícil acceso a los utensilios
Habitación de dormir: camas de altura inadecuada (demasiado altas, esto ocurre con más frecuencia en los hospitales)
Zonas de tránsito: obstáculos que dificultan el paso.
Escaleras: falta de pasamanos, escalones de altura inadecuada
Iluminación: defectuosa o excesiva, interruptores de difícil acceso.
Ropa: mal ajustada, zapatos de suela resbaladiza, tacones altos y estrechos.
9
Los factores de riesgo más importantes para la aparición de caídas son:
Debilidad muscular.
Alteraciones de la marcha y el equilibrio.
Deterioro de las funciones mentales.
Deterioro en las actividades de la vida diaria.
Utilización de varios fármacos.
1
Consecuencias:
Inmediatas

Lesiones menores en partes blandas y fracturas que son más frecuentes en la cadera, el fémur, el húmero, las muñecas y las costillas; también se debe considerar la posibilidad de un hematoma subdural, después de un deterioro cognitivo no explicable
La caída se define como una precipitación al suelo, repentina, involuntaria e insospechada, con o sin lesión secundaria, confirmada por el paciente o un testigo.

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La dificultad de levantarse se produce en 50% de casos, y 10% de ellos permanece en el suelo más de una hora, lo cual puede provocarle deshidratación, infecciones, y trastornos psicológicos, y en algunos podría presentarse un cuadro de hipotermia, que lo pude llevar a la muerte hasta en 90% de casos10
II. Consecuencias tardías
Limitación funcional que lo puede llevar hasta la inmovilidad con todas sus complicaciones.
Síndrome poscaída: es la falta de confianza del paciente por miedo a volver a caerse y restricción de la deambulación, ya sea por él mismo o por sus cuidadores, llegando al aislamiento y a la depresión
Evaluación clínica: Se debe realizar una historia clínica completa que incluya la historia farmacológica y sus hábitos; características y consecuencias de las caídas, exploración cardiovascular descartando que exista hipotensión ortostática, exploración neurológica, de extremidades y de los sentidos, valoración mental y social, estudio de la marcha y el equilibrio, a través de la prueba del equilibrio y la deambulación de Tinetti11 (Cuadro 3). Prevención y tratamiento: se debe dar tratamiento de las consecuencias agudas, y tratar las posibles enfermedades subyacentes, pero lo más importante es prevenir las caídas sin limitar la movilización, la independencia y las actividades de la vida diaria.12
Medidas de autocuidado para prevenir caídas
Conocer qué enfermedades y cuales medicamentos pueden ocasionar caídas.
Revisar la visión y dar atención podiátrica.
Usar anteojos si se requieren (no usar lentes bifocales al caminar).
Usar calzado adecuado (no usar suelas de piel; usar tacones bajos y con superficie amplia).
No usar ropas largas.
Hacer ejercicio físico y dieta balanceada.

Realizar actividades de la vida diaria, tan pronto como sea posible después de una caída.
Tomarse el tiempo necesario para levantarse de la cama o de una silla.

Estar alertas En caso de que ocurra una caída debe informarse al médico, aunque no haya ocasionado daño, ya que puede ser secundaria a una enfermedad de base. También debemos identificar todo tipo de ayuda que sea de beneficio para evitar las caídas (bastón andador, pero su prescripción debe de ser en forma adecuada.)INCONTINENCIA URINARIADefinición: La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico. La predisposición del adulto mayor a la incontinencia es debida a cambios cerebrales del envejecimiento que afectan el control de la micción.
Por otra parte, con el envejecimiento se presenta disminución de la capacidad de la vejiga, de la distensión de la pared vesical, de la capacidad para posponer la micción, de la aceptabilidad y de la presión del cierre de la uretra, y de la velocidad del flujo urinario; en cambio, hay aumento del volumen residual posmicción, y del número de contracciones vesicales no inhibidas. Todo esto lo hace más vulnerable a presentar incontinencia urinaria, pero no podemos decir que el envejecimiento, por sí mismo, sea la causa de dicho síndrome; por tanto, para que se presente tiene que existir un factor adicional que la origina. Epidemiología: Su prevalencia aumenta con la edad, siendo mayor en pacientes hospitalizados (60%), y en aquellos ingresados en instituciones de estancia prolongada (50 a 90%), a diferencia de la comunidad, donde se reporta de 10 a 23%.13 Por otra parte, puede ocasionar limitación funcional importante, llegando muchas veces al aislamiento social. Clasificación: De acuerdo a su duración: es aguda o pasajera, con una duración de tres a cuatro semanas y persistente o crónica, con una duración mayor a cuatro semanas. Según su frecuencia: es leve, con menos de un episodio a la semana; moderada, con más de un episodio a la semana y menos de uno al día, y grave, con más de un episodio al día. La incontinencia urinaria aguda generalmente se asocia con enfermedad aguda o con ciertos medicamentos
INCONTINENCIA URINARIA CRÓNICA O PERSISTENTE
Se distinguen cinco tipos:
Incontinencia urinaria de estrés: se presenta con aumentos de presión abdominal y se desencadena cuando el paciente presenta tos, risa o ejercicio.
Es más frecuente en las mujeres, sobre todo en aquellas que fueron multíparas por atrofia uretral y debilidad en el piso pélvico. En el hombre se puede presentar por alteraciones uretrales posquirúrgicas. Se caracteriza por pérdidas de pequeño volumen que ocurren de forma simultánea al esfuerzo.
Incontinencia urinaria de urgencia: Debido a: a) contracciones involuntarias vesicales (hiperreflexia del detrusor) por lesión central (demencia); b) pérdida de distensión vesical (hipertonía del detrusor), (cistitis crónica); c) contracciones involuntarias relacionadas con alteraciones del tracto genitourinario inferior (infecciones, cálculos, tumores, hipertrofia prostática).

Incontinencia urinaria por rebosamiento, asociada a vejiga distendida y llena: la causa más frecuente es la obstrucción por patología prostática. Se caracteriza por pérdida de pequeño volumen y la presencia de una vejiga distendida y palpable.
Incontinencia urinaria funcional: cuando es por incapacidad física, factores ambientales, o deterioro cognitivo con normalidad del tracto genitourinario inferior. Puede presentarse en pacientes con inmovilidad, desorientación especial, depresión o aquellos en los que la accesibilidad al baño, o la disponibilidad del personal que lo atiende, no es adecuada. Esto se observa con frecuencia durante la noche.
Incontinencia urinaria mixta: es una combinación variable de las anteriores, siendo más frecuente la asociación de la incontinencia de estrés y de la de urgencia, principalmente en ancianas.
Evaluación: Se debe elaborar una historia clínica tratando de identificar enfermedades y fármacos que puedan contribuir a la incontinencia. Debemos conocer su inicio, frecuencia y dirección. De qué manera repercute sobre el paciente. Así mismo, se buscarán los síntomas más sugestivos de cada tipo de incontinencia. La exploración física deberá incluir: valoración neurológica completa, abdominal y de pelvis, buscando masas y globo vesical, tacto rectal para valorar el tono del esfínter, ampolla y características de la próstata, y en la mujer exploración ginecológica que descarte la presencia de un cistocele etcétera.15-17 También debemos hacer diagnóstico de su funcionalidad en todas sus áreas: física, mental, emocional, social, y ambiental. Dentro de los estudios complementarios tenemos que solicitar: examen general y cultivo de orina, biometría hemática, química sanguínea, determinación de calcio y electrólitos. Será importante realizar medición del volumen residual (normal hasta 100 mL). Con todo esto ya podremos iniciar un primer enfoque diagnóstico y un tratamiento que se presenta en forma de algoritmo. Es importante mencionar algunos aspectos con respecto a las indicaciones y cuidados de la sonda vesical.Está indicada:
Retención urinaria: en el caso de pacientes con incontinencia por rebosamiento con problemas de infección urinaria e insuficiencia renal. O en el caso que no se pueda corregir por medios quirúrgicos o médicos.
Pacientes con úlceras por presión.
Pacientes terminales y moribundos en donde el cambio de ropa o de pañal les impide un verdadero confort.

Cuando lo solicitan los pacientes o los familiares. En los cuidados de la sonda debemos de tener presente que no se deben cambiar rutinariamente, las sondas a menos que estas se obstruyan, no usar antimicrobianos rutinariamente para prevenir o suprimir las infecciones, además de todo lo que implica en relación a su aseo y el mantenimiento de la sonda, para evitar complicaciones. Finalmente, recordar, que existen pacientes que no son susceptibles de tratamiento curativo, pero que sin embargo debemos proporcionarles una “continencia” social, logrando que no se aíslen, ni sean rechazados por la sociedad.DELIRIODefinición: Delirio, llamado también falla aguda, síndrome confusional agudo, reacción psicógena aguda, encefalopatía metabólica y psicosis tóxica. Es una alteración en el estado mental agudo y reversible.9-18 Existe una serie de criterios diagnósticos para definirlo y entre los más utilizados tenemos:
Alteración de la conciencia con reducción de la capacidad para mantener o dirigir la atención.
Cambio de las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración de percepción que no se explica por una demencia previa o en desarrollo
La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o en días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
Demostración a través de la historia clínica o de las pruebas de laboratorio de que el delirio tiene una o varias etiologías orgánicas19
Puede ser la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación de una enfermedad o de su tratamiento. Epidemiología: Los pacientes con delirio pueden requerir mayor atención del personal de salud, tienen una estancia hospitalaria más prolongada y en algunos casos llegan hasta la institucionalización.
Se estima una prevalencia de 10 a 60%. Al ingreso al hospital se hace el diagnóstico con una frecuencia de 11 a 24% y de 5 a 35% a lo largo de su estancia hospitalaria.20 El delirio pude ser el primer indicador de una demencia subyacente, o por el contrario, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio. Se informa en la literatura que 40% de pacientes con demencia presenta delirio a su ingreso al hospital, mientras que el total de enfermos con delirio 25% tenían demencia. En pacientes postoperados por cirugía general, se informa una incidencia de 10 a 15%, pero esta es mayor en cirugías por fractura de cadera, siendo superior a 50%.21-22Factores de riesgo
La edad: a mayor edad, aumenta su incidencia
El estado nutricional: pueden ser las dificultades de masticación por falta de piezas dentarias, psicológicas como la depresión o sociales, como la escasa pensión que reciben algunos o bien las tendencias al aislamiento sin darle importancia a una buena alimentación.
La disminución de la agudeza visual o auditiva contribuye al aislamiento y aumenta la inseguridad y el temor ante cualquier cambio de ambiente, dificultando su adaptación.
Las situaciones de estrés psicológico como son la muerte de un ser querido, o el miedo a la tecnología cuando ingresa a un hospital para tratamiento médico o quirúrgico.
Los cambios de domicilio; ya sea por tener que irse a vivir con algún familiar, o en el caso de tener que estar cambiando de vivienda constantemente, para irse a vivir con diferentes hijos, dificultándosele su adaptación.
El consumo excesivo de fármacos o alcohol lo puede llevar a presentar efectos secundarios, ya sea por error en la dosis tomada o por duplicación de toma.23, 24
Todos estos factores pueden llevar al adulto mayor a un alto riesgo de presentar un cuadro de delirio. Cuadro clínico: Su forma de inicio generalmente es brusca, desarrollándose en el curso de varias horas o varios días. Presenta fluctuaciones a lo largo del día, pero al comenzar a oscurecer se agita. Es frecuente que se presente un cuadro de intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño–vigilia.25 Se han distinguido tres tipos de delirio.

Delirio hipoactivo: el paciente está letárgico y adormilado, responde lentamente a las preguntas, casi no inicia ninguna acción, y es fácilmente diagnosticado como deprimido.
Delirio hiperactivo: El paciente se encuentra inquieto y agitado. Esta variante se observa en pacientes que suspendieron de manera brusca el alcohol o los sedantes.
Delirio mixto: se caracteriza por cambios impredecibles de hipoactividad a hiperactividad o viceversa.26
Diagnóstico
A pesar de sus muchas características clínicas, es relativamente fácil su diagnóstico, siempre y cuando se elabore una historia clínica completa que incluya un examen mental y pruebas de funcionamiento (memoria, concentración, razonamiento, apraxia motora y constructiva)
Historia farmacológica y correlacionar los medicamentos que esté tomando con la conducta anormal
Exploración física: con un examen neurológico.

Exámenes de laboratorio: biometria hemática completa, química sanguínea, electrolitos, albúmina, pruebas de función hepática, gases en sangre, examen general de orina, electrocardiograma, placas de rayos X.
Exámenes de laboratorio basados en la clínica: Electroencefalograma (muestra un enlentecimiento difuso de actividad de fondo, tomografía computarizada (hidrocefalia normotensa, etc.) punción lumbar (infecciones o hemorragia). Otros: tiamina, niveles de folatos, pruebas tiroideas.18-27.
Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial con las demencias Cuadro 5.
Tratamiento:
Preventivo: en primer lugar tenemos que identificar factores de riesgo, para evitar que se instaure dicho cuadro. En segundo lugar, evitar cambios repetidos de habitación, disponer de iluminación adecuada y fomentar la comunicación con el enfermo. Uso de medicamentos: el agente más eficaz en el control de la agitación es el haloperidol, por su potencial antisicótico y sus menores efectos anticolinérgicos. Algunos antidepresivos, como la trazodona, han demostrado eficacia en la sedación nocturna y en la agitación resistente a neurolépticos. Las benzodiacepinas se emplearán raramente, ya que pueden inducir una respuesta paradójica con aumento de la agitación o efecto rebote en los momentos de privación. Su empleo está limitado a pacientes con un gran componente de ansiedad y cuando la privación de estos fármacos es la causa del delirio.28.
Fuente: MARTÍNEZ A. Felipe. (2005). "Síndromes geriátricos". consultado el 04 de agosto del 2008, de http://www.drscope.com/pac/mg-2/7/mg2t7_p38.htm